Formularz zgłoszenia awarii


Niniejszym zgłaszamy następującą awarię:

Dane klienta:

*Nazwa firmy:

*Imię i nazwisko zgłaszającego

Ulica:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

NIP:

Adres e-mail:

 

*Nr telefonu:

Dane zgłaszanego urządzenia:

*Nazwa urządzenia:

*Producent urządzenia:

Rok produkcji:

Nr seryjny urządzenia:

*Opis awarii:

Załączniki:

Zdjęcie nr 1:

(max. 2 MB)

Zdjęcie nr 2:

(max. 2 MB)

Zdjęcie nr 3:

(max. 2 MB)

Zdjęcie nr 4:

(max. 2 MB)

 

*pola obowiązkowe
Ta strona korzysta z plików cookies dla poprawnego funkcjonowania - użytkownik może zmienić ustawienia przeglądarki internetowej jak opisano w polityce plików cookies.